<書式>開示対象個人情報の開示・訂正・利用停止申請書




 開示対象個人情報の開示・訂正・利用停止等申請書

 平成  年  月  日

 申請者                

 住所                 

 氏名                印

 電話番号               

 貴社の保有している(□私本人 □委任者)の開示対象個人情報について下記の事項を申請します

 (□にチェックを入れて,具体的内容をご記載ください)。

 

 □開示 

 貴社の保有する         の「開示対象個人情報」を開示してください。

 □訂正(訂正、追加、削除)

 ※現在当社が保有している開示対象個人情報の内容が真実でないことの証明資料を添付して下さい。

 貴社の保有する開示対象個人情報について

 □訂正                       を

     

                       に訂正してください。

  

 □追加                       を追加してください。

 □削除                       を削除してください。


 □利用停止、消去

  貴社の保有する開示対象個人情報を(□利用停止 □提供停止)してください。

 以上