<書式>委任状
委 任 状 平成 年 月 日 (住 所) (委任者) 実印 私は、次の者を代理人と定め、下記の件に関する各事項を委任します。 (氏 名) (住 所) 記 第1 委任事項(該当箇所に○をしてください。複数選択も可。) 1貴社が有する私に関する開示対象個人情報の ・ 利用目的通知 ・ 内容の開示 ・ 訂正,追加又は削除 ・ 利用又は提供の拒否 の申請手続きに関する一切の権限 |