<書式>委任状




 委 任 状

 平成  年  月  日

                           (住 所)

                           (委任者)                   実印

 私は、次の者を代理人と定め、下記の件に関する各事項を委任します。

         

 (氏 名)

 (住 所)

 記

 第1 委任事項(該当箇所に○をしてください。複数選択も可。)

 1貴社が有する私に関する開示対象個人情報の

 ・ 利用目的通知

 ・ 内容の開示

 ・ 訂正,追加又は削除

 ・ 利用又は提供の拒否

                                 の申請手続きに関する一切の権限